*עצמאי לגמרי                                                                          - ציון 7

*עצמאי אבל מבצע את הפעולה לאט יותר מאשר לפני האירוע     - ציון 6

*מבצע את הפעולה לבד אבל זקוק להשגחה מאדם אחר או לאביזר עזר (למשל להליכון או מקל כדי ללכת)                                                       - ציון 5

*זקוק לעזרה פיזית קלה (25%) כדי לבצע את הפעולה              - ציון 4

*זקוק לעזרה פיזית משמעותית (50%) כדי לבצע את הפעולה    - ציון 3

זקוק לעזרה פיזית רבה כדי (75%) לבצע את הפעולה                - ציון 2

לא מסוגל לבצע את הפעולה בכלל                                              - ציון 1

			היום		לפני האירוע	תאריך
						אכילה
						רחיצה בכיור
						רחיצת מקלחת
						לבוש חולצה
						לבוש תחתון
						עצמאות שירותים
						שליטה שתן
						שליטה צואה
						מעבר לכיסא
						מעבר מקלחת
						מעבר לאסלה
						הליכה
						מדרגות
						הבנה
						דיבור
						יחס לחברה
						שיפוט
						זיכרון
					0	סך הכול