שליטה על מתן שתן

זהו תחום בעל אופי אינטימי בחיינו: השליטה על פעילותה התקינה והרצונית של שלפוחית השתן. כמחצית מהמחלימים מאירוע מוחי יסבלו ממידה מסויימת של אי-נקיטות במהלך השנה הראשונה שלאחר האירוע. לא תמיד תזכה בעיה זו לתשומת הלב הראויה, בגלל היסוסו של המחלים להעלותה לפני הרופא.

אדם בריא מפריש ביממה כ-1.5 ליטרים של שתן. הפרשת הנוזלים הזו חיונית לנו, כדי להיפטר מחומרי פסולת המיוצרים על ידי הגוף, והיא משמשת סימן חשוב לפעילותן התקינה של המערכות הפנימיות שלנו. כמות קטנה של שתן היא אחד הסימנים הראשונים המחשידים שפחות מדי נוזלים נכנסים אל קרבנו ושקיימת סכנת התייבשות. מיד לאחר האירוע המוחי עלול הנפגע לגלות למבוכתו, שהשליטה המלאה שהייתה לו על הפעולה הרצונית של מתן השתן נפגעה במידה מסוימת. בעוד שאדם בריא יכול להמתין בסבלנות שעה ויותר עד אשר יגיע לסביבה מתאימה לריקון השלפוחית, קרי חדר השירותים, הרי שבמקרה של אדם הנאלץ לשכב במיטה לאחר אירוע מוחי הוא עלול לגלות את עצמו מרטיב את הסדין רק דקות ספורות לאחר שהתעורר אצלו הצורך לרוקן את השלפוחית. לעיתים מתרחשת תאונה כזאת תוך כדי המתנה לאחות המאחרת להגיע, ולעיתים ללא כל אזהרה מוקדמת, ומבלי שהחולה יהיה מודע למתרחש עד אחרי שהמיטה נרטבה.

מדוע אנו עלולים לאבד את הכושר לשלוט על השלפוחית לאחר אירוע מוחי, ויחד עם זאת לאבד את התדמית האישית שלנו כבני אדם בוגרים השולטים על צרכיהם. התשובה קשורה לתופעת הספסטיות. בהמשך, בפרק על ההחלמה מהשיתוק, נרחיב את הדיון בתופעה. פה נסתפק בהגדרת הספסטיות, כרגישות יתר של שריר המעורב בנזק מוחי, המתבטאת בכך שגם כאשר הוא במנוחה, הוא מכווץ יותר מאשר בהיותו בריא. זוהי התנהגות בלתי יעילה, ובוודאי לא בריאה של שריר שאיבד את השליטה הנורמלית של מערכת העצבים המרכזית, ולצערנו היא שכיחה למדי בעת תהליך ההחלמה מאירוע מוחי.

שלפוחית השתן היא למעשה שריר, הבנוי בצורה מעגלית, ויוצר מעין שק, שבתוכו מצטבר השתן. בפתחו של השק מתעבה השריר, כדי ליצור מעין שסתום, ספינקטר במינוח הביולוגי, המונע מהנוזלים המצטברים מלהיות מופרשים באופן חופשי דרך השופכן. אצל אדם בריא, כאשר כמות הנוזלים המצטברים בתוך השלפוחית מתקרבת לכמחצית הליטר, גורם הלחץ של הנוזל על דפנות שריר השלפוחית לתחושה של מלאות, שאותה הוא מפענח כצורך הבריא להתרוקן. מאחר שאנו שולטים באופן רצוני על הספינקטר, אנו מסוגלים לדחות את סיפוקו של הצורך להתרוקן עד אשר נגיע למצב המקובל מבחינת הנורמות החברתיות. נזכור שיכולת זו נרכשה בלא מעט מאמץ בתקופת הילדות המוקדמת, שכן למן הרגע שבו אנו חשים בצורך להתרוקן ועד למילוי התנאים החברתיים המקובלים על פי נורמות האינטימיות וההיגיינה יכול לעבור פרק זמן ארוך. בפרק זמן זה יכולה השלפוחית להמשיך ולהתמלא עד לנפח של ליטר ויותר, ועדין הספינקטר ימשיך למלא את תפקידו העוצר בגבוהה. רק כאשר נגיע לחדר השירותים, נשחרר באופן רצוני את פעולת הספינקטר, ובו בזמן תיעזר ההתרוקנות המלאה של השלפוחית בהתכווצות אוטומטית של יתר השריר המרכיב אותה.

לאחר אירוע מוחי עלול רצף פעולות זה להשתבש כתוצאה מההתנהגות הספסטית של שריר השלפוחית. השלפוחית הספסטית מכווצת ומתכווצת באופן בלתי רצוני, ללא כל קשר לתוכן המצטבר בתוכה. בהיותה מכווצת היא חשה כמות קטנה של נוזלים, מאה סמ"ק ופחות, כאילו היתה זו כמות גדולה יותר בשלפוחית רגילה. המידע המוטעה המגיע אל המוח גורם לבלבול בתהליך הנרכש של השליטה על הסוגרים. הגוף מופגז בתחושות פתאומיות של שלפוחית מלאה, והחולה מתקשה לשלוט בה. לעיתים נפגעת גם הסינכרוניזציה בין סגירת הספניקטר לבין התכווצות השלפוחית.

כאמור, תופעת איבוד השליטה על השתן לאחר אירוע מוחי מתרחשת בדרגות שונות של חומרה כבמחצית הנפגעים. מחקרים הנעשים בניסיון להבין את הגורמים לכך מוכיחים, שלגורמים הסביבתיים חשיבות לא פחותה מזו של הגורמים הביולוגיים. מצב ההכרה המעורפל, תקשורת לקויה וקושי להתמודד עם הבעיות המתחייבות משכיבה ממושכת ומשיתוק – תורמים גם הם לתופעה.

משום כך אנחנו חייבים להיות עירניים לקשיים העומדים לפני האדם המוצא את עצמו באופן בלתי צפוי במצב שלאחר אירוע מוחי. לא די בהבנה במקרה זה, ועל הנפגע עצמו ועל משפחתו מוטלת האחריות לצמצם את התופעה עד כמה שאפשר. לשם כך יש לנקוט במשמעת של התרוקנות רצונית של השלפוחית לעיתים קרובות, אחת לשעתיים בערך. באופן כזה מצטמצמים הסיכויים לתאונות של הרטבה בלתי רצונית באופן משמעותית, תוך תרגול של התהליך הבוגר לשליטה של השלפוחית, קרי שחרור הספניקטר באופן רצוני והתכווצות אוטומטית של השלפוחית שלאחריו. אי-הקפדה על משמעת עצמית זו, מצידו של החולה או מצידה של משפחתו, עלולים לא רק להחמיר את הבעיה הפיזיולוגית, אלא, ובעיקר אצל הקשיש הנמצא בהכרה מעורפלת, לגרום גם לרגרסיה פסיכולוגית, מעין חוסר אכפתיות ילדותי, שהופכת את השיקום לקשה שבעתיים.

אם במשך השבועות  הראשונים שלאחר האירוע יתאוששו גם המערכות האחרות שנפגעו, יהיה שכר למשמעת העצמית של ריקון השלפוחית, שננקטה מן ההתחלה. עם שיפור התנועתיות והניידות יוכל המחלים לחזור להרגליו הישנים. הוא יגיע לשירותים בכוחות עצמו ובתדירות המקובלת אצלו, והנושא כולו ישוב להיות היבט אינטימי ופרטי של חייו.

 כאשר אובדת השליטה על השלפוחית בתדירות של פעם ביום לפחות, יתערב הצוות הסיעודי, ובנוסף להחלפת המצעים, ילביש את המחלים במכנסון. פעולה זו, המסמלת אולי יותר מכל את איבוד עצמאותו של הנפגע, הכרחית לא רק מבחינה אסתטית, אלא גם כדי למנוע פצעים וזיהומים, היכולים להיגרם כתוצאה משכיבה ממושכת על מצב רטוב. בדרך כלל היא תתקבל בברכה על ידי הנפגע, אולם אסור לו לקבל את השימוש באביזר עזר זה כמובן מאליו, ועליו לשאוף להגיע למצב שבו לא יזדקק לו. אם תדירות ההרטבה פחותה מאחת ליום, מותר למחלים ולמשפחתו לדרוש את הפסקת השימוש במכנסון ולקבל עזרה תכופה יותר בנגישות לשירותים. גם בעת לבישת המכנסון, אין הדבר פוטר מן החובה את הצוות הסיעודי , או את החולה ומשפחתו  לתרגל לאת הריקון המסודר והרצוני של השלפוחית במשך כל שעות היממה. הנטל הכרוך בכך מהווה חלק גדול מהנטל הפיזי הנופל על כתפי האחיות, ואין זה נדיר לשמוע תלונות של מאושפזים בלתי מרוצים מזמן ההמתנה להבאת הסיר על ידי האחות. אף על פי כן, אין ההמתנה הממושכת פותרת לא את הנפגע ולא את האחות מן החובה לשמור על משמעת של ריקון עצמי ורצוני.

תפקידו של הרופא במערכה הזו יהיה, לשלול את קיומם של גורמים אחרים לאי-השליטה בשלפוחית. החשוב שבהם הוא זיהום של דרכי השתן, תופעה הנמצאת אצל כארבעים אחוז מהמאושפזים שלנו, ושבה מטפלים באנטיביוטיקה המתאימה.

לרשותנו עומדות תרופות המשפרות את השליטה בשלפוחית הספסטית, ולעיתים קרובות נבחר להשתמש בהן. מאחר שלכל תרופה בעלת השפעה חיובית יש גם תופעות לוואי, יהיה זה תפקידו של הרופא לשקול את החיוב והשלילה של מתן תרופות אלו. כאשר מופיעים סימני זיהום בדרכי השתן, כגון: תכיפות מרובה, תחושת צריכה בקצה השופכה בעת מתן השתן, שתן בעל ריח חזק במיוחד או צבע עכור וכמובן עליית חום – יש לדווח עליהם לרופא, כדי שיטפל בהם.

 חזרה לעמוד קודם