|
נספח לטופס הרופא המטפל
אישור רפואי
טופס פניה לביטוח לאומי
מיועד לצורך גימלת ניידות וגודל רכב
אל הרופא המטפל
אנו מבקשים למלא טופס רפואי לחולה שבטיפולך בכדי להקל עליו למצות
את זכויותיו בביטוח הלאומי.
מטרת הטופס היא להקל על תהליך קביעת הנכות הרפואית במוסד לביטוח
לאומי. מילוי נכון ומלא של הטופס, יוכל לפשט את קבלת ההחלטה של המוסד לביטוח
לאומי לגבי גימלת ניידות וגודל רכב.
מרפאה נוירולוגית---------------------------------- תאריך מילוי
הטופס-----------------
שם פרטי ושם משפחה של החולה ----------------------------
ת.ז.--------------------
האבחנה
---------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
תאריך האבחנה ----------------------------
בטיפול מרפאה נוירולוגית ------------------------------- מיום
-------------------
אבחנות נוספות
1)--------------------------------------------------------
מיום------------
2)--------------------------------------------------------
מיום-------------
סיכום קצר של מהלך המחלה
------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
פרוט תרופות וטיפולים שמקבל
הנכה------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
תאריך תחילת הטיפול ב
RILUTEK-------------------------------------------------------
הערות
:----------------------------------------------------------------------------------
חתימת הרופא------------
לתשומת לב
טופס זה יש להגיש למוסד לביטוח לאומי בצירוף תביעה לקצבת ניידות
ולוועדה לקביעת גודל רכב
הערה : הטופס הוא שירות שנותנת עמותת א.ט.ל.ס. והיא אינה אחראית
לשימוש שייעשה בטפסים או לתוצאות שיושגו כתוצאה מהשימוש בהם
|
