הגישות הטיפוליות להשגת שיקום מוטורי

הגישה הטיפולית הנפוצה היום בשיקום לאחר אירוע מוחי ,היא הגישה לפי העיקרון שהוצע בשנות השבעים על ידי הפיזיותרפיסטית היהודייה ברטה בובט. גישת הטפול עפ"י בובט מבוססת על עקרון השלמות,טפול בכל הגוף ולא רק בגפיים המשותקות. קודם שבובט החדירה את רעיונותיה בעניין התרגול לאחר אירוע מוחי היה האדם המשותק משתמש ברגלו הבריאה כדי להתקדם קדימה, ואילו רגלו החולה שימשה רק למשען. האסימטריה הזו כללה גם את הגפיים העליונות. לעיתים קרובות היו אנשים אלו משתמשים אך ורק ביד הבריאה, ולא ניצלו את ידם החלשה, גם אם היא יכלה לשמש אותם באופן חלקי, ולעיתים אף יותר מזה.

   להתפתחות האסימטריה הזו הייתה משמעות שלילית, שהתבטאה בכמה דרכים:

א.      משוקמים אלו לא ניצלו את כל הפוטנציאל הגופני שלהם. ניתן לומר שהצד המשותק לא שוקם באופן מלא, אלא הוזנח והתנוון. אי-מימוש הפוטנציאל יכול להתבטא בכך שאנשים אלו היו מוגבלים לצעידה על משטח ישר ופשוט, כמו רצפת ביתם, אך לא יעלו וירדו במדרגות או יצאו מביתם . ההליכה הלא אנטומית תרמה אף לריבוי נפילות ותאונות.

ב.     כתוצאה מהזנחה ומתת-שימוש נוצרו בגפיים המשותקות בעיות אורטופדיות וריאומטיות, שדרשו בעצמן טיפול. יד משותקת שלא הובאה למלוא הפוטנציאל שלה, הייתה מפתחת לעיתים קרובות כיווץ ספסטי במרפק ובמפרק כף היד. במשך הזמן הפך קיצור השרירים המכווצים לבלתי הפיך, והמפרק הפך מקור לכאבים עזים. כאשר הרגל אינה משמשת להליכה באופן נורמלי, אלא כמשענת בלבד, נוטה גם היא לפתח בעיות מפרקיות,וכתוצאה מכך מתפתחים תהליכים ניוונים של הירך והברך.

ג.      העובדה שהמחלים לא הצליח לשוב לתבניות התנועה הבריאה גרמה להפרעה קשה בתדמית העצמית שלו והדגישה לאורך שנים  את נכותו. למעשה ניתן להגיד שהשיקום של אנשים אלו, גם כאלו ששבו לכל עיסוקיהם הקודמים, לא היה מלא כלל ועיקר.

לאור מצב זה העלתה בובט את הרעיון העיקרי של תורתה: הצורך להחזיר להמיפלג את הסימטריה התנועתית שלו עד כמה שניתן. לשאיפה זו יש משמעות מעשית רבה. מצד אחד, נשאף לתרגל את תנועותיו של המחלים באופן סימטרי מן הרגע הראשון שהדבר יתאפשר. מצד שני, נגביל במידה מסוימת את השימוש האפשרי בגפיים הבריאות, כדי להכריח את הגפיים החלשות להתאמן. משמעות הדבר היא שעלול להיווצר מצב שבו, לדוגמה, ירצה המחלים לנצל את ידו הבריאה כדי להיעזר בה בעת ניסיונו לקום מהמיטה, ואנחנו נמנע זאת ממנו, כדי לאלץ אותו להשתמש בטכניקה שבה מנוצלות שתי הידיים. מאותן סיבות אנו יכולים לדחות בכמה שבועות את תחילת אימוני ההליכה שלו, עד אשר יוכל להניח די משקל על הרגל החלשה, כדי למנוע התפתחות של תבנית הליכה אסימטרית. להצלחתה של גישה כזו נדרש שיתוף פעולה טוב מצד המטופל ובני משפחתו, ויש ליישמה במשך כל היממה,ולא רק בזמן הטפול הפיזיותרפי.

היה נהוג לתרגל את המחלים תוך הדגשה של ההישגים התפקודיים שלו. לשם כך הוא נתבקש לנצל את כל המשאבים הגופניים שלו, כלומר את גפיו הבריאות ואת הגפיים המשותקות. בובט שמה לב לעובדה, שרבים מהאנשים שטופלו בדרך זו ושבו לבתיהם, אופן הליכתם התאפיין באסימטריה קשה לטובת הצד הבריא. כלומר, הצד הבריא של גופם נטה מעט קדימה יותר .

למעשה מדובר כאן במצב של דחיית הישגים מיידיים, כדי לשפר את ההישגים הקבועים של תהליך השיקום. אם מצב המחלים היה בינוני מלכתחילה, יש לשער שיתחילו לתרגל אותו תוך הדגשת הסימטריות ותוך דחיית ההישגים המיידים, כדי להגיע בסופו של השיקום לתוצאות הטובות ביותר, אך אם המצב הראשוני קשה יותר, והמחלים חייב לגלות את היקף הנזק שנגרם לו, התהליך יהיה הפוך. סביר שהוא יתנהג כאילו שני הצדדים של גופו משרתים אותו היטב, כלומר הוא לא יהיה מודע לאסימטריה הקשה שמאפיינת כעת את גופו. תפקידנו יהיה דווקא להדגיש אותה לפניו, ולהביאו למודעות לבעיותיו מהר ככל האפשר. אין כאן סתירה, אלא רצף. על המחלים להיות מודע היטב לאסימטריה בגופו, כדי שיוכל להתקדם בתהליך ההחלמה ולרכוש מחדש את כל טווח התנועה המלא והסימטרי שלו. בשלב הראשון הוא ילמד להישען על רגלו הבריאה, כדי להתרומם ולעבור מהמיטה לכיסא הגלגלים, אולם לאחר שישיג זאת, נדרוש ממנו להעביר את מרכז הכובד שלו בחזרה לקו האמצע, כדי לחלקו במידה שווה בין שתי הרגליים, כך שהרגל החלשה תתחיל למלא את תפקידה.

אם לא קיימת בעיה של חוסר מודעות לשיתוק, המחלים מתנהג בהתאם ודרגת השיתוק אינה קשה מאוד, סביר להניח שנתחיל לאמן אותו מיד, תוך הדגשת הסימטריה והשימוש בגפיים החלשות ולא הבריאות.

לתורתה של בובט היבטים אחרים, לא פחות חשובים. לדוגמא, הניסיון למנוע התפתחות של התכווצות יתר – ספסטיות – בגפיים החלשות. כאשר מאמצים במיוחד את הגפיים הבריאות, כדי לנייד כיסא גלגלים למשל, עלול להתפתח כיווץ שרירים ספסטי בגפיים החלשות. מצב זה אנו מעוניינים למנוע עד כמה שניתן. זו הסיבה שלעיתים, בשלב הראשון של השיקום נרצה להגביל את השימוש שהמחלים יעשה ביד וברגל הבריאות, כדי לנייד את כיסא הגלגלים. שוב עולה דחיית הישג מידי בשיקום – התניידות עצמאיות במחלקה – כדי לשמור על הגפיים החלשות מפני תופעות בלתי רצויות, כמו התפתחות ספסטיות.

העובדה שהפעלת הגפיים הבריאות יכולה לגרום לכיווץ יתר של הגפיים החלשות קשורה בהתפתחות המוטורית שלנו. השליטה המוטורית שלנו בתחילת דרכנו כתינוקות שזה עתה נולדו מאופיינת בכך, שהמוח שולט על שני צידי הגוף כעל מקשה אחת. התינוק פותח וסוגר את ידיו בתנועת ראי זו לזו, ואין לו עדיין את האפשרות לשלוט בצד ימין ללא שהוא מפעיל את צד שמאל או להיפך. הכושר להפריד בין התנועות של כל צד בגוף יתפתח במהלך השנה הראשונה לחיים. ראינו, שכאשר מתרחש אירוע מוחי, חוזרת השליטה המוטורית לרמה פרימיטיבית, המאופיינת בתבניות תנועה. כלומר תנועה של כל חלקי הגפה ביחד, ללא אפשרות להפריד ביניהם. לעיתים רחוקות יתנהג הצד החולה בתנועות ראי לתנועות של הצד הבריא. אנו מבקשים מהמחלים לסגור את כף ידו הבריאה, ובאופן בלתי רצוני הוא סוגר גם את כף ידו החולה, שאותה לא הצליח להפעיל לפני רגע. בדרך כלל אין ההפעלה המוקרנת מהצד הבריא מסוגלת ליצור תנועות מלאות של הצד השני. בכל זאת, בשלבים הראשונים שלאחר אירוע מוחי קשה שגרם לשיתוק מלא של הגפיים אנחנו מנצלים תכונות אלו, כדי לעורר את הגפיים המשותקות. הפיזיותרפיסטית האמריקאית ברנסטרום, ביססה את שיטת הטיפול שלה על הפעלה זו של הצד החלש באמצעות הצד הבריא, באופן הפוך למעשה לשיטתה של בובט. על פי תורתה של ברנסטרום פותח המדד של פוגל מייר להערכת ההחלמה המוטורית לאחר אירוע מוחי.

השימוש בגירויים תחושתיים, כדי לעורר את מרכזי המוח המוטוריים שניזוקו, באמצעות הפעלת המסלול הפרימיטיבי של גירוי-פעולה שנמצא בבסיס התנועתיות שלנו, נמצא בבסיס התרגול הטיפולי, ומודגש במיוחד על ידי חלק מהשיטות. רעיון אחר שנמצא בבסיס אחת מהשיטות, השיטה של שפארד וקאר,  הוא הצורך לתרגל תנועות קונקרטיות וספציפיות, כמו למשל את התנועה של היד אל הפה, ולא להתבסס על ההנחה שניתן ליישם את מה שנלמד בתרגיל אחד לכל טווח התנועות האפשרי. מבחן תנועתיות בסיסי המאפשר לנו להעריך יכולות תנועתיות ברמה התפקודית הוא המבחן של RIVERMEAD MOBILITY INDEX.

אין לנו כיום עדות מדעית לכך ששיטה אחת טובה מהשנייה. לכן מוצדק לפעול לפי המקרה האינדיווידואלי העומד לפנינו. עבודתו של המשקם ושל המשוקם מתנהלת במתח מסוים בין גישות טיפול איכותיות ופונקציונליות. הגישה הראשונה המדריכה את המתרגל הטיפולי היא הגישה הפסיליטטורית, הבאה לחדש את השליטה על הגפיים המשותקות. לעומת זאת, הגישה הקומפנסטורית מחייבת את השימוש בגפיים הבריאות, כדי להשיג את אותן התוצאות.

בתחילת הטיפול אנו מעוניינים לנסות לשפר את החלמת הליקוי של הגפיים המשותקות, ולשם כך ננקוט שיטות פסיליטטוריות, ולעיתים נעכב לשם כך את היכולת המיידית לקומפנסציה. לעומת זאת, לקראת סוף הטיפול, בעיקר כאשר ההחלמה חלקית, נרצה לעבור לשיטות קומפנסטוריות, אפילו במחיר של הזנחת הטיפול בגפיים החולות. נקודת המעבר מגישה אחת לשנייה היא תוצאה של גורמים רבים, הקשורים באישיותו של המטופל, במצבו הגופני ובאילוצי הסביבה והמערכת המטפלת בו בהווה ובעתיד. עיקרון ההקפדה על הסימטריות ועל הפעלה של הצד החלש, כדי לאפשר לו לממש את מרב הפוטנציאל השיקומי שלו, מקובל עלינו כשאיפה חשובה בכל תהליך שיקומי לאחר אירוע מוחי. אולם קיימים מקרים, שבהם נוותר עליו, כדי לממש את הפוטנציאל השיקומי הטמון בגפיים הבריאות, וכדי להגיע לתוצאות תפקודיות בכל מחיר. השילוב של שתי הגישות אינו פשוט כלל, וזו האמנות שבמלאכת השיקום.

 חזרה לעמוד קודם