תרופות

כמה מילים על נטילת תרופות אצל אנשים מבוגרים..
    כבר כילדים למדו אותנו שתרופות אינן "סוכריות" אבל כדאי מאוד להיזכר בכך שוב כמבוגרים! מרבית הטעויות התרופתיות הקשות קורות באוכלוסייה המבוגרת. זה נכון אפילו בבתי החולים, שם האחריות היא על הצוות הרפואי! שליש מהטעויות בבתי חולים מתרחשות אצל בני 65 ומעלה. טעויות בנטילת תרופות הפכו לסיבה שאי אפשר להתעלם ממנה לתחלואה ואף לתמותה. משום כך חשוב כל כך להכיר את ה"סוכריות" האלו..

תרופות בשימוש לאחר שבץ מוחי

אספירין, קרטיה:
    זוהי התרופה החשובה ביותר בשימוש לאחר אירוע מוחי שנגרם עקב קריש שסתם כלי דם במוח וגרם לשבץ או אוטם מוחי. בלשון העממית אנו מכנים אותה תרופה ה"מדללת" את הדם וכוונתנו שלאספירין תכונות המעכבות את תהליך הקרישה ומפחיתות את הסיכון להיווצרות קרישים בתוך כלי הדם בערך בשלושים אחוז. פעולתו של האספירין אינה ספציפית לכלי הדם המוחיים. אנו משתמשים בו לאותה מטרה גם בבעיות של כלי דם בלב.  אם נוטלים "יותר מדי" אספירין אזי, יתכנו תופעות לוואי כמו דמומים מכלי דם בעור, בקיבה ולמעשה בכל מקום בגוף. כשישה אחוז מהנוטלים תרופות אלו יסבלו מתופעות לוואי כאלו, למשל דימומים תת עוריים שיופיעו ככתמים סגולים באזורים שונים של העור, וזה ישמש כנורת אזהרה מפני דרגות קיצוניות יותר של דימום כמו דימום במוח שלהן משמעות מסוכנת בהרבה. במקרים כאלו אנו מצמצמים או מפסיקים את השימוש באספירין גם אם בכך אנו חושפים את המטופל שוב לסכנת היווצרות קריש משום שהסכנה בשימוש בתרופה גדולה על התועלת ממנה. ככלל אנו מנסים להשתמש במינון הנמוך ביותר של אספירין ובמקרים רבים מספיק לקחת מינון של 75 או 100 מ"ג (מיקרופירין או קרטיה). בכל זאת במקרים אחרים ולפי שיקול דעתו של הרופא יקבל המטופל מינון גבוה יותר של אספירין (325 או 500 ולפעמים גם 600 או 900 מ"ג) ואז נשתדל שהתרופה תינתן בכדורים המכוסים בכיסוי המונע מהם להתפרק בתוך הקיבה (ENTERIC COATED או BUFFERED ) כדי להקטין את הסיכון לדמם מהקיבה. בכלל, אנשים שסבלו בעבר או סובלים בהווה מכיב קיבה המתבטא בצרבות, כאבי בטן ובחילות חייבים להתייעץ עם רופאם בקשר לנטילת תרופות כמו אספירין. את האספירין נוטלים פעם ביום, אחרי האוכל. בדרך כלל לאחר שהוחלט שיש מקום לקחת תרופה זו כטיפול מונע מפני אירועים מוחיים או לבביים נוספים ,אין מפסיקים להשתמש בה בהמשך חיינו ,אלא עם כן כאמור התפתחה תופעת לוואי או עברנו להשתמש בתרופה חלופית בעלת תכונות דומות. לגבי הפסקת אספירין לצורך ביצוע פעולות רפואיות אחרות ראה כאן.

טיקלידין, פלויקס:
    אלו תרופות חדשות דומות בתכונותיהן לאספירין, כלומר "מדללות דם" שנועדו לאנשים שפתחו רגישות אלרגית כלפי האספירין ומנועים על כן מלקחת אותו. אין הבדל משמעותי ביניהן לאספירין מבחינת הסיכון לדימומים ועל כן הן ניתנות בראש ובראשונה במקים של אלרגיה לאספירין. אולם לעיתים כאשר על אף נטילת האספירין ארע אירוע חוזר  אנו מחליפים את האספירין ונותנים לתרופות החדשות האלו צ'אנס. מאחר ומנגנון פעילותן שונה במקצת מזה של האספירין ישנם מקרים בהם משלבים את שתי קבוצות התרופות בטיפול. עקב השפעת לוואי מזיקה אפשרית של הטיקלידין על מיח העצם  חובה לבדוק ספירת דם מדי שבועיים למשך מחצית  השנה הראשונה של נטילת התרופה.

הפרין, קלקסן, קומדין:
      גם אלו תרופות "מדללות דם" שנועדו לצמצם את הסיכון להיווצרות בלתי רצויה של קריש באחד מכלי הדם אולם מנגנון פעילותן שונה וחזק בהרבה מזה של האספירין ודומיו. בשעה שהאספירין ודומיו פועלים על מערכת הצמדות הטסיות, תאים בעלי תפקיד בהיווצרות הקריש הנמצאים בתוך דמנו, פועלים הקומדין וההפרין על שרשרת הריאקציות הביוכימיות המפעילות את מנגנון הקרישה ומפחיתות את הסיכון ליצירת קריש בערך בשבעים אחוז. כלומר קבוצת תרופות זו חזקה מקבוצת האספירין פי שתים ויותר. באופן לא מפתיע גם הסיכון לדמם ממקומות אחרים בגוף גבוה יותר ועל כן אלו תרופות הניתנות רק באותם מיקרים בהם הסיכון לשבץ גבוה באופן כזה שיצדיק את הסיכון שבנטילתן.
    מדובר באותם חולי שבץ שאצלם נמצא מנגנון תסחיפי לשבץ, כלומר הקריש נוצר במקום אחר בגוף, למשל בלב ומשם ניתק חלקיק שלו, תסחיף או אמבוליה וזורם לכלי הדם של המוח. המצב השכיח ביותר מסוג זה נקרא פרפור פרוזדורים שלא מגורם מסטמי והוא מאופיין בקצב לא סדיר של עבודת הלב. בחולים אלו הסיכון לשבץ תסחיפי מגיע ל5% בבני 75 והוא גבוה במיוחד כאשר בנוסף לסיכון התסחיפי קיימים גם גורמי סיכו נוספים כמו יתר לחץ דם, סוכרת ומחלת לב כלילית. ההבדל העיקרי בין שלושת התרופות בקבוצה זו הוא באופן המתן שלהן: ההפרין הקלקסן ניתנים באמצעות זריקה והקומדין ניתן באמצעות כדור. לאחרונה נמצא שמתן קומדין במינון נמוך יכול להועיל למניעת קרישים ברגליים, אחד הסיבוכים המסוכנים אצל אנשים המרותקים למיטתם. יכול להיות שלאור זאת יגבר השימוש בתרופה בקרב מחלימי שבץ הנמצאים באשפוז שיקומי.לא מומלץ להרבות באכילת מאכלים "ירוקים" כשנוטלים תרופות אלו משום הם מכילים כמות רבה של ויטמין K: תרד, חסה, ברוקולי, אספרגוס, שעועית ירוקה, כרוב מסולסל וכרוב רגיל, שמן זית וכמו כן תפוח עץ ירוק, קיווי, עדשים וגם כבד אווז. השפעת הוויטמין במאכלים אלו כשהם בצורתם הקפואה חלשה יותר.
     בכל מיקרה יש צורך לעקוב אחר רמת ההתקרשות של הדם באמצעות בדיקות דם המתבצעות בכל המעבדות ויש לבצע אותן בתדירות של אחת לשבוע עד אחת לחודש. בגלל חשיבותו של הנושא נקדיש לו סעיף לחוד.

בדיקות קרישה (INR ):  רמת הקרישה המושפעת ממתן תרופות מקבוצת ההפרין והקומדין נבדקת על ידי בדיקות הבודקות את רמת הINR (ראשי תיבות של INTERNATIONAL RATIO ) בדם. ברמת קרישה נורמאלית הINR שווה לאחד וככל שהשפעת התרופה חזקה יותר הוא עולה. מטרתנו בטיפול מונע התסחיפים היא לשמור את הINR בטווח שבין 1.5 ל3 בערך ולפי חומרת הבעיה. המינון הדרוש כדי להגיע לרמת INR כזו הוא אינדיווידואלי ועל כן צריך לבדוק את הINR באופן לעיתים קרובות. זה חשוב בעיקר בתחילת הטיפול עד שמגלים מה המינון הממוצע הנחוץ לך אבל גם בהמשך משום שישנם גורמים שונים כמו נטילת תרופות אחרות או אכילה מוגזמת של סוגי אוכל שונים העלולים לגרום לשינויים בINR. הסיכון של נטילת יתר הוא כאמור דימומים מסוכנים באברים הפנימיים ועל כן אין זה מוגזם לבדוק בתחילת הטיפול את הINR פעמיים בשבוע ואחר כך משגילינו את המינון הממוצע הדרוש אחת לעשרה ימים או לשבועיים.   

תרופות בשימוש במחלת פרקינסון

דופיקר ,סינמט ולבופר:
    זוהי התרופה החשובה ביותר בשימוש במחלה זו. היא מחליפה במוח החולה את החומר החסר לו (הדופמין) במחלת פרקינסון. זה נשמע מצוין אולם אין ביכולתה של תרופה זו, ככל שהיא מועילה, לרפא את המצב אלא רק להקל עליו והשימוש בה מוגבל במידה מסוימת עקב תופעות לוואי שלה הן בטווח המיידי והן בטווח הארוך. רצוי לקחת את הדופיקר לפני האוכל כדי שייספג טוב יותר דרך המעיים אולם אם במצב זה השפעתו על הקיבה חזקה מדי, והוא גורם לבחילה אין מנוס מלקחת אותו אחרי הארוחה. בחילות שכיחות גם בהתחלת הטיפול בתרופה אולם כדאי לחכות כמה ימים כדי לתת לגוף סיכוי להסתגל, לפני שמשנים את שעות נטילתה. לאחר מספר שנים של שימוש בתרופה עלולים להתפתח תופעות לוואי המתבטאות בתנועות בלתי רצוניות של הגפיים והפנים (התרופה עובדת "יותר מדי" ולא בדיוק באזורי המוח הדרושים) ומשום כך אנו מעדיפים לדחות את השימוש בה לשלב בו המחלה כבר מתבטאת במגבלה תפקודית כך שהחולה יוכל ליהנות מהתרופה שנים רבות ככל האפשר. כאשר מופיעות תופעות הלואי המוזכרות או שהשפעת התרופה הופכת פחות מסודרת משנים את המינון, מפצלים אותו ונוטלים את התרופה לעיתים קרובות יותר או משלבים אותה עם תרופות אחרות וזו כבר מיומנותו של הרופא המטפל. הדופיקר הוא כדור בצבע כחול וממדים קטנים מאוד. זה מהווה בעיה כאשר מתחילים טיפול במינונים של רבע או חצי כדור שלוש פעמים ביום וכדאי לרכוש חותך כדורים בבית מרקחת כדי לבצע זאת באופן מדויק.
ההבדל בין הדופיקר והלבופר הוא במינונים של המרכיב התרופתי, הלבודופה, ובמרכיב נלווה שתפקידו למנוע התפרקות של התרופה לפני שהיא מגיע למוח.
סוג אחר של תופעות לואי של התרופות המחליפות את הדופמין המוחי קשור לכך שמעבר לתפקיד של חומר זה בהפעלה המוחית של המערכת התנועתית שלנו יש לו גם תפקיד בפעילות המנטלית. משום כך, ובמיוחד אצל אנשים קשישים או רגישים במיוחד התרופה עלולה לגרום לבלבול או להלוצינציות. הבלבול עלול להיות מסוכן ובלתי נעים והוא מחייב בדרך כלל הקטנה במינו התרופה. לא כך ההלוצינציות שבדרך כלל אינן 'מפחידות' ולא מחיבות שינוי בטיפול.
הסינמט הוא דופיקר המשתחרר באופן מבוקר ואיטי (במשך כשש שעות) כך שאפשר לקחת פחות פעמים ביום. השימוש בו נעשה בעיקר אחרי שהשימוש בדופיקר מפסיק לספק השפעה קבועה או כאשר מופיעות תנועות בלתי רצוניות לאחר נטילתו. במקרה כזה מאפשרת האספקה המושהית של הסינמט לשפר את השפעת התרופה. יתרון נוסף של פעילות ממושכת היא האפשרות לקחת את הכדור לפני השינה כך שישפיע עד הבוקר. הוא מגיע בצורה של קפסולה ונוטלים אותה שלמה כדי שהתרופה תגיע למעיים בשלמותה.

סלג'ילין(ג'ומקס):
     זוהי תרופה המשמשת לשלב המוקדם ביותר של מחלת פרקינסון, לאחר שהרופא אבחן אותה ולפני שהיא גורמת להגבלה בתפקוד היומי. מטרתה אם כן לעכב את התפתחות סימני המחלה ולדחות את התחלת הטיפול בדופיקר. אין לה כמעת תופעות לוואי.

אמנטדין (פקמרץ, פריטרל):
    היא תרופה הממריצה את שחרור הדופמין מהתאים בהם הוא נוצר. יש רופאים המשתמשים בה בתור התרופה הראשונה בשלב שבו המחלה מתחילה להשפיע על התפקוד היומי ולפני שמתחילים טיפול בדופיקר אולם השפעתה חלשה מזו של הדופיקר. גם היא עלולה לגרום לבלבול וכמו כן היא עלולה לגרום לבצקת בקרסוליים.

ברומוקריפטין (פרלודל)
     ותרופות מעוררות דופמין אחרות. תרופות אלו אינן משמשות לייצור הדופיקר, החומר החסר במוחו של חולה פרקינסון אלא הן פועלות במקומו על אותם חלקי מוח בהם הוא אמור לפעול. בסופו של דבר פעילותם דומה ואפשר לתת אותן במקום הדופיקר או הלבודופה אולם לעיתים קרובות יותר הן ניתנות כתוספת. יש רופאים המתחילים את הטיפול התרופתי בתרופות אלו ועוברים רק בשלב מאוחר יותר לדופיקר ויש רופאים המנצלים אותן כדי לבצע שינויים עדינים במינו של דופיקר כאשר פעילותו הופכת בלתי סדירה עם השנים. תרופות נוספות מקבוצה זו נקראות בשמות כמו קברגולין(קבסר), פרגוליד, רופינירול(רקויפ), וליזוריד(דופרגין). בסופו של דבר גם תרופות אלו גורמות לאותן תופעות לוואי כמו הדופיקר, בחילות ובלבול, ואופן נטילתן מחייב תשומת לב רבה.     

טריהקסיפנידיל(ארטן) ותרופות אנטיכולינרגיות אחרות:
    אלו תרופות ותיקות שהיום ממעטים לנצל אותן, בעיקר אצל הקשישים, בגלל נטייתן לגרום כתופעת לוואי לבלבול, עצירות, יובש בפא ועוד. כאשר מחלת פרקינסון מתבטאת בעיקר ברעד קשה והחולה אינו מבוגר מדי אפשר לנסות תרופות אלו כדי לצמצם את הרעד. לפעמים נוח לנצל את תופעת הלוואי שלהן המתבטאת ביובש בפא כאשר החולה מתלונן מאוד על עודף רוק. זה יכול להיות שימושי גם אצל חולי שבץ המתקשים לבלוע את הרוק אולם הרופא חייב לשקול את היתרון מול הסיכון.

 אנטקפון(קומטן)
    זוהי תרופה חדשה המגדילה את השפעת הלבודופה המוחי על ידי עיכוב הפרוק הטבעי שלו. היא ניתנת ביחד עם כל מנה של דופיקר שהחולה נוטל ומאריכה את משך פעילותו. באופן זה אפשר להוריד את מינון הדופיקר כאשר הוא מתחיל להיות בעייתי עקב תופעות לוואי כגון הפסקות פתאומיות של השפעתו (מצבי OFF ) או תנועות בלתי רצוניות (דיסקינזיות) הקורות אצל כעשרים אחוז מהמטופלים בו לאחר 5 שנות טיפול. מחקרים של השנה האחרונה הראו שמתן 200 מ"ג של התרופה ביחד עם כל מנת דופיקר אכן מצמצם את הנכות המלווה את המחלה ומגדיל את מספר שעות הOFF שבהן המטופל פעיל. התרופה אינה גורמת כמעת לתופעות לוואי בלתי רצויות ותופעת הלוואי השכיחה ביותר (12% מהמטופלים) הייתה שלשול. לאור הצלחתה צפוי שבעתיד הקרוב נראה שילובים של תרופה זו עם דופיקר או לבופר באותו הכדור.

אפומורפין:
    זוהי תרופה ותיקה שכדאי לדעת על קיומה גם אם אינה בשיווק מסודר בארץ. ייחודה באפשרות להזריק אותה בזריקה תת עורית פשוטה שגם החולה יכול לבצע (במזרק רגיל או בעזרת מזרק אוטומטי)  ובעוצמתה הנכרת ביחס לתרופות מעוררות דופמין אחרות. היא שימושית עבור חולים בשלב מתקדם של המחלה הזקוקים להשפעה נוספת של הטיפול התרופתי במצבים בהם כדורי הדופיקר מפסיקים באופן פתאומי להשפיע (מצבי OFF). למשל כאשר המטופל מתקשה לבלוע את התרופות הראשונות של הבוקר הוא יכול לקבל זריקה של אפומורפין שתשפר את תפקודי הבליעה למשך השעה הקרובה. מאחר והיא מתחילה לפעול תוך מספר דקות היא מקלה מאוד על החולה הנתון במצוקה עקב הפסקת השפעת התרופות האחרות שלו. יש לזכור שלתרופה תופעת לוואי אפשרית של בחילה אותה מצמצמים על ידי מתן תרופה מונעת בחילה (מוטיליום) ביומיים שלפני התחלת הטיפול באפומורפין ואחר כך. הרופא יכול להזמין את האפומורפין מחו"ל באמצעות טופס מיוחד (טופס 29ג) דרך כל בית מרקחת. 

ניתוחי מוח כטיפול במחלת פרקינסון  הטיפול הניתוחי המקובל ביותר היום במחלת פרקינסון הוא גירוי חשמלי של הגרעין הסובטלמי, ריכוז תאים הקשורים למערכת היציבה והתנועה האוטומטית הנפגעות במחלה זו, והנמצא במעמקי המוח. ניתוחים קודמים שהיו מבוצעים כגון הרס של אזורים מסוימים הקשורים במחלה כמעת ולא מקובלים היום. בניתוח החדש הזה לא נהרסת רקמת מוח ועוצמת הגירוי החשמלי מכוונת מבחוץ. הניסיון של עשר השנים האחרונות מאז הוחל בניתוחים אלו הוא חיובי ומצביע על שיפור בכל מדדי המחלה וצמצום בטיפול התרופתי שלה לאורך זמן. בכל זאת מדובר עדיין בטיפול חדשני שלא צפוי עדיין בשנים הקרובות להשתלב באופן רוטיני באמצעי הטיפול למחלת פרקינסון, ה בגלל הסיכון הברור שבכל זאת קיים בניתוח כזה והן בגלל המיומנות הגבוהה הנדרשת מהמנתח שאינה מצויה בכל מרכז רפואי ואף לא בכל מדינה (וגם ליוקר הטיפול יש בודאי תפקיד). מרכזי רפואה גדולים בארצות הברית כבר מבצעים אותו בהצלחה ניכרת.

תרופות בשימוש במחלת אלצהיימר

דונפזיל (ARICEPT, MEMORIT ) זוהי התרופה העיקרית העומדת כיום לרשות הסובלים ממחלת אלצהיימר ותפקידה להאט את קצב התפתחות המחלה בשלבים המוקדמים שלה. מנגנון פעולתה מבוסס על עיכוב הפרוק של האצטילכולין שהוא החומר הכימי (הנירוטרנסמיטר) המשמש את תאי העצבים של המוח כדי להפעיל את זה את זה. היא ניתנת במינונים של 5 או 10 מ"ג ביום ורצוי להתחיל בטיפול מיד עם האבחון משום שעיקר השפעתה הוא בהאטת ההתקדמות בשלב הראשון של המחלה. במחקרים של התקופה האחרונה נמצא שלתרופה יש תועלת משמעותית גם אצל חולי שיטיון (דמנציה, כלומר הפרעה כללית בזיכרון ויתר התפקודים הקוגניטיבים) שלא רק על רקע מחלת אלצהיימר אלא גם על רקע אירועים מוחיים חוזרים. לא מדובר בהשפעה דרמטית (השפור נצה ב40% מהמטופלים לעומת שיפור ב25% מהלא מטופלים) אולם בכל זאת יש לצפות בעתיד לשימוש גובר בתרופה גם אצל חולי שבץ מוחי הסובלים מבעיות קשות של זיכרון.   

ממנטין (MEMANTINE , AXURA ) תרופה זו אינה נמצאת עדיין בשימוש בארץ או בארצות הברית אולם היא נמצאת בשימוש בגרמניה מזה כעשר שנים. לאחרונה נוסתה בהצלחה במחקרים ,שפורסמו בעיתון הרפואי של מסצ'וסטס ובעיתון האגודה הנירולוגית האמריקאית, אצל לחולי אלצהיימר בשלב המתקדם של מחלתם ובזה ייחודה. כשש מאות מטופלים שקבלו את התרופה הראו האטה בקצב התקדמות מחלתם ביחס למטופלים שלא קבלו אותה ואולי אף השתפרו. בחלק מהמטופלים ניתנה התרופה בשילוב עם התרופה המקובלת כיום לטיפול במחלה, האריספט, מאחר שהן פועלות במנגנונים שונים, ולאחר שמונה שבועות של טיפול דווח על שיפור מסוים ומשמעותי במצבם הקוגניטיבי של המטופלים. 

 חזרה לעמוד קודם