מבנה מערכת העצבים

          ואופני התסמונת של אירוע מוחי

          כדי  להבין מדוע גורם אירוע מוחי לנזקים בגופנו, אנו צריכים להבין, ולו בצורה כללית ביותר, כיצד בנוי מוחנו. מערכת העצבים המרכזית, המוח שלנו, היא אותו חלק ממערכת העצבים הנמצא בתוך תעלת חוט (עמוד) השדרה ובגולגולת. כמו כל האיברים הפנימיים שלנו, גם מערכת העצבים מורכבת מיחידות יסוד – התאים. תאי מערכת העצבים – תאי-העצב – מאופיינים במבנה אופייני (טיפוסי), המכיל את: גוף התא ובתוכו גרעין התא הנושא את המטען הגנטי שלנו  ומשלוחות של התא. יש שלוחות קצרות, המשמשות, בדרך כלל, לקליטת גירויים מתאים סמוכים, מעין אנטנות של התא. לכל תא יש גם שלוחה אחת ארוכה יותר הנקרא ציר-העצב, אקסון והמשמשת להעברת הגירוי העצבי לתאים אחרים. באמצעות השלוחות מתקשרים ביניהם תאי-העצב  וכתוצאה מפעילות מורכבת זו של העברת גירוים עצביים וקליטתם נוצרת הפעילות המוחית שלנו. פעילות זו יכולה להתבצע באופן עצמוני (אוטומטי), כתגובת החזרים, רפלקסים, או באופן מודע, כמחשבות, רצונות ותוכניות ההופכות למעשים. בנוסף לתאי-העצב נמצאים במוח גם תאים אחרים ככלי דם מוחיים המשמשים בתפקידי עזר שונים, הם המובילים אל התאים את החמצן והסוכר הדרושים לנו, כדי להתקיים ולפעול והם אשר מפנים מהם את חומרי הפסולת השונים שנוצרים בהם. אירוע מוחי כתוצאה מסתימת כלי-דם מוחי גורם לנזק לאלפי התאים השוכנים מסביבו.

         כיצד מנהל מוחנו את הפעילויות הגופניות והתפיסתיות-חשיבתיות (מנטליות) שלנו? אנו קולטים את המידע המגיע אלינו דרך איברי התחושה שלנו. אלו נמצאים על פני העור, בגידים ובשרירים, בתוך גופיפי תחושה הקשורים לשלוחות העצבים של מערכת העצבים המרכזית שבחוט השדרה. כמו כן, יש לנו את איבר התחושה המיוחדים, המאפשרים לנו לשמוע, לראות, לטעום ולהריח אשר  מיקומם בגולגולת והמאפשרים לגופיפי התחושה שלהם לתקשר לעצבים הבאים הישר מן המוח שבגולגולת. כאשר מידע זה מגיע למוח, הוא מעובד על ידי רבבות התאים הנמצאים שם, בדומה למחשב המקבל את המספרים של פעולה חשבונית מסובכת עד שנפלטת התשובה המדויקת והנכונה. אנו מרכזים את תוצאות הפעילות-המוחית בכמה תחנות יציאה מהמוח, שמהן יוצאים מסלולים עצביים חשובים, המפעילים את השרירים ואת האיברים הפנימיים שלנו. (הסכימה) הדגם הפשוט הזה של קליטת מידע, עיבודו ופליטתו מחדש כפקודות לאיברי הגוף – תשמש לנו כדי להבין, ושוב באופן תרשימי (סכימתי), כיצד מחולקות פעולות-אלה על פני אזורי המוח השונים.

          חלק הארי של המוח (ראה ציור מס' 2)    בנוי משני חלקים דמויי שני פלחי תפוח, הפונים זה אל זה ונקראים חציונים (חצי-דור), או בלועזית: המיספרות. מתחתם נמצאים עוד שני חלקים קטנים יותר, המוסתרים מעט בצילו של התפוח הגדול שמעליהם. גזע המוח, דמוי גזר קצר, מחבר בין ההמיספרות שמעליו לבין מוח השדרה דמוי צינור ארוך, הנמצא בתוך תעלת חוט (עמוד) השדרה, שמתחתיו.

          ממוח השדרה יוצאות ונכנסות השלוחות של העצבים המשרתים את הגפיים ואת הגו. מאחורי גזע המוח נמצא גוף עגול נוסף, הקרוי המוחון. למען הדיוק נציין שגזע המוח מתחבר אל שני חצאי-הדור (ההמיספרות) באמצעות אזור מעבר, הנמצא במעמקי חצאי-הדור (ההמיספרות) הנקרא: המוח התיכון. המידע הנקלט בגפיים ובגו עובר את עיבודו הראשוני כבר במוח השדרה, אך הוא ממשיך לעלות אל גזע המוח והמוחון, כדי להיות מעובד ברמה גבוהה יותר. בגזע המוח נמצאים מרכזים חשובים, המנהלים פעילויות עצמוניות (אוטומטיות), כמו הערנות והשינה, פעילות הריאות והלב. פגיעה בכלי הדם המשרתים את גזע המוח יכולה על כן לגרום להפרעה בפעילויות אלו, שהן חיוניות ובסיסיות לכל פעילויותינו האחרות.

          הפעילות המוחית אינה מצטמצמת, כידוע, רק בניהול עצמוני (אוטומטי) של פעילויות חיים חיוניות אלו. המידע המגיע אלינו באמצעות עצבי מוח השדרה וזה המצטרף אליו דרך העצבים של איברי-החושים המיוחדים שבגולגולת (העיניים, האוזניים ודומיהם) ממשיך לטפס עוד מעלה, אל תוך חצאי-הדורים (החציונים), ועובר שם עיבוד ברמה הגבוהה ביותר. כתוצאה מעיבוד זה תיווצר הפעילות המוחית שלנו כפי שאנו מכירים אותה: הבחנות עדינות של המתרחש בתוכנו ומחוץ לנו, זיכרונות מן העבר האישי והלא אישי שלנו ומחשבות ורצונות, ההופכים לבסוף לפעולות מעשיות. המידע החושי-תחושתי המגיע אל חצאי-הדור (חציונים) מגיע בדרך כלל אל חלקיהם האחוריים, ולאחר שהוא מעובד והופך למידע מאורגן ובעל משמעות, הוא מתורגם לפעולות ולעשייה בחלקים הקדמיים של המוח.ח.

          כיום אנו יודעים למקם באופן מדויק למדי את מקום עיבודם של סוגי מידע שונים באזורים השונים של המוח. למשל, כל המידע המגיע מן העיניים מצטבר בקטבים האחוריים של חצאי-הדור (החציונים), הנקראים גם האונות העורפיות(אוקציפיטליות), ואילו המידע השמיעתי מצטבר בקטבים הצדדים של החציונים, הנקראים האונות הרקתיות (טמפורליות). המידע הרב הזורם מן הגפיים, והמאפשר לנו לדעת בכל רגע ורגע היכן מונחות הגפיים שלנו, גם בעיניים עצומות (למידע זה אנו קוראים תחושת המצב, וחשיבותו רבה בניהול התנועות), או מה אנו אוחזים בתוך כף ידנו – מצטבר על פני החלקים העליונים של החציונים, הנקראים האונות הקודקודיות (פריאטליות). סוגי המידע השונים מתערבבים זה בזה ומאמתים זה את זה, כדי ליצור בתוך מוחנו תמונה ברורה של המתרחש בעולם שמסביבנו ושל מקומנו בתוכו. מהחלקים האחוריים והחציונים זורם המידע אל החלקים הקדמיים שלהם, כדי לעבור את העיבוד הדרוש לתכנונן ולהוצאתן לפועל של תנועות גופנו.

          כדי להבין טוב יותר כיצד פועלת מערכת משוכללת כזו, נתאר לעצמנו את הפעולה, הפשוטה כביכול, של שתית מים מכוס המונחת על השולחן שלפנינו. ראשית עלינו לראות היכן מונחת הכוס ביחס אלינו. הבנה של מערכת יחסים כזו דורשת פעילות רבה של מיפוי: היכן אנו, היכן הכוס ומה המרחק בינינו. הבנת המיקום העצמי שלנו תלויה מאוד בתחושת המצב המתקבלת מהשרירים ומהגידים שבגפיים ובגו. הבנת מקומה של הכוס תלויה בראייה שלנו אותה, ואילו הערכת המרחק בינינו תלויה בהיבטים מורכבים יותר של המידע החזותי המתקבל מן הכוס. לאחר שהמידע הזה נאסף, בחלקים האחוריים והחציונים,  אנו יכולים להתחיל לתכנן את הפעולה של הושטת היד בחצי הקדמי של המוח. לשם כך, חשוב להבין שכדי להושיט את היד קדימה, לא די להפעיל את שרירי היד, אלא צריך לפני כן לחזק את פעילותם של שרירים רבים ביתר חלקי הגוף, ובמיוחד בגו ובכתף, כדי ליצור בסיס יציב לפעולה של הושטת היד. לפעילות הזו, המקדימה כל פעילות רצונית שלנו, חשיבות רבה,. אנו קוראים לה פעילות לשמירת היציבה, או פעילות פוסטורלית, והביטוי הבולט ביותר שלה מתבטא ביכולתנו לשמור על שיווי משקל טוב בישיבה, בעמידה או בהליכה. רק לאחר שכל ההתאמות הללו בוצעו, תוכל היד המושטת להגיע אל הכוס, לאחוז בה ולקרבה אל השפתיים. השתייה עצמה תחייב הפעלת רצף של תנועות לגימה ובליעה, שעליהן נתעכב במקום אחר. ביצוען של פעולות-תנועתיות  (המוטוריות) הן, אם כן, תהליך מורכב, המשפיע על הרבה מאוד שרירים בגוף בו-זמנית. הפקודות הדרושות לכך יוצאות מן החלקים הקדמיים של החציונים ודרך תחנות מעבר שונות הנמצאות במוח התיכון, במוחון, בגזע המוח ובמוח השדרה – הן מגיעות אל השרירים שלנו בתיאום מושלם ומלא (סינכרוניזציה), בדומה לתזמורת רבת משתתפים המפיקה מנגינה אחת.

          בקטבים הקדמיים החציונים, הנקראים האונות המצחיות (פרונטליות), נמצאים גם מרכזי המוח המנהלים רבות מן הפעילויות המבדילות את האדם מן הבהמה: הבנת המופשט והשיפוט, היוזמה והתכנון, המודע והתובנה – אשר תלויים ככל הנראה בפעילותם התקינה של אזורי מוח אלו.

       מרכיב חיוני נוסף במבנה המוח הוא ההצלבה הקיימת בין חצי-דור אחד (החציון) לבין צד הגוף שעליו הוא אחראי(ראה ציור מס' 3).).

פלג גוף שמאלפלג גוף ימין

כלומר, חצי-דור ימני אחראי על קבלת התחושות ושולט על התנועות ביד וברגל בפלג גוף שמאלי, והחציון השמאלי אחראי על הגפיים בפלג גוף ימין. הגו והאיברים הפנימיים שבתוכו מנוהלים על ידי שני צידי המוח. על כן כאשר נפגעים כלי הדם המזינים את החציון השמאלי וכתוצאה מכך נהרסת שם רקמת מוח, יהיה הביטוי לכך, מבחינתו של יתר הגוף, איבוד השליטה עד כדי שיתוק של הגפיים הימניות ואיבוד התחושה בהן. ולהיפך, נזק במוח הימני יגרום לשיתוק ולירידה בתחושה בצד שמאל של הגוף. קיימות סברות (תיאוריות) שונות לגבי הסיבה להתפתחותה של השליטה של המוח על יתר הגוף בהצלבה, אך בספרון זה תקצר היריעה מלנסות להבינן.

          מלבד חלוקת תפקידים זו, נחלקים גם תפקידים נוספים, בתחום התפיסתי-חשבתי (שכלתני-מנטלי), בין שני חציוני המוח, כך שכל אחד מהם קיבל התמחות האופיינית לו. כך הפך במהלך ההתפתחות (אבולוציה) שלנו החציון השמאלי לזה המכיל בתוכו את מאגרי הידע ומרכזי השליטה של השפה (אצל שליטות בפלג גוף ימין-ימניים), המדוברת והכתובה. לעומת זאת, התמחה החציון הימני בתפקידים הקשורים לתפיסה המרחבית ולתפיסה החזותית בכלל. לעובדות אלו, מלבד היותן מעניינות ומרתקות כשלעצמן, יש עבור נפגע שבץ המוח ומשפחתו משמעות מוחשית וקשה. כאשר נפגע המוח השמאלי, עלול הנזק המוחי לגרום בנוסף לשיתוק של הגפיים הימניות, גם לתופעה של שתקת (אפזיה). תופעה זו מתבטאת באיבוד היכולת להשתמש בשפה לצורך תקשורת. יכולות להיפגע הן הבנת-השפה והן האפשרויות לקיים תקשורת ולהשתמש בה לצורך דיבור. כאשר הנזק הוא במוח הימני, יכולים להתווסף לשיתוק של הגפים השמאליות גם תופעות מוזרות ביותר של חוסר התייחסות לכל מה שקורה בצד שמאל שלנו, הן במרחב החיצוני לנו הן בתוך גופנו. תופעות אלו זכו לכינוי "הזנחת צד". עקב חשיבותן של תופעות השתקת והזנחת הצד בהבנת המתרחש אצל הנפגע מאירוע מוחי, יורחב עליהן הדיבור בפרקים מיוחדים.

          כעת מתחילה להיות מובנת המשמעות של חלוקת התפקידים הטופוגרפית על פני המוח לגבי תוצאותיו של אירוע מוחי. מאחר והאירוע פוגע אצל מרבית האנשים רק באזור מצומצם, יהיה הביטוי שלו בגופנו תלוי בתפקיד שממלא אותו אזור.

השפעת מבנה מערכת כלי הדם המוחיים על אירוע מוחי

גם למבנה מערכת כלי הדם המוחיים יש חשיבות לאופן התרחשותו של אירוע מוחי. יש לנו שתי מערכות המזרימות את הדם המחומצן מן הלב אל תוך המוח. האחת נמצאת בחלקו הקדמי של הצוואר, ונכנסת אל תוך הגולגולת בחזית, כך שהיא מזרימה דם בשלב ראשון לחלקיו הקדמיים של המוח. כלי דם אלו הם עורקי התרדמה (עורקי הקורטיס), אחד מימין ואחד משמאל, המשרתים את אספקת הדם לכל אחד מחצאי-הדור (החציונים). המערכת השנייה הנמצאת בחלקו האחורי של הצוואר, בסמוך לעמוד השדרה הצווארי, והיא משרתת את אספקת הדם לגזע המוח, למוחון ולחלקים האחוריים של החציונים, אלו הם העורקים הוורטברלים. כמו רשת של צינורות מים, המסתעפים מן הצינור הראשי לצינורות משנה לכל רחוב ורחוב, כך מסתעפים מן העורקים הראשיים ענפים ותת-ענפים לכל אזור של המוח. באופן כללי ניתן לומר שכל הענפים של עורק התרדמה הימני משמשים את החלקים הקדמיים של החציון הימני, ואלו של עורק התרדמה השמאלי את (החציון) חצי-הדור השמאלי. העורקים הוורטברלים מתחברים ויוצרים עורק אחד משותף, העורק הבזילרי, שענפיו משרתים את גזע המוח ואת המוחון, ואחר כך מתפצלים שוב לשני ענפים שישרתו כל אחד את החלקים האחוריים של החציון שלו. אם הבנו את הקשר המסוים (ספציפי) הקיים בין כלי דם לבין האזור המוחי שאותו הוא משרת ואם נזכור כיצד לכל אזור במוח יש תפקיד מסוים בניהול הפעילויות הגופניות ושכליות (המנטליות) שלנו, נוכל להבין כיצד חסימה של כלי דם מסוים גוררת נזק (ספציפי) אופייני. באמצעות  הבדיקה הנירולוגית ליד מיטת החולה, יכול הרופא למצוא (לנחש) בדרגה גבוהה של וודאות איזה כלי דם נפגע באירוע המוחי.

          שתי מערכות ראשיות אלה של כלי הדם המוחיים קשורות ביניהן, כך שהקצה האחורי של המערכת הקדמית מחובר לקצה הקדמי של המערכת האחורית. זרימת הדם המעגלית הנוצרת בין הענפים האחוריים של מערכת עורכי התרדמה והענפים הקדמיים של מערכת העורקים הוורטברלים נקראת "המעגל של ויליס", על שם החוקר שתיאר אותה לראשונה. המעגל של ויליס מהווה דוגמה לאופן שבו כלי הדם המוחיים מצוידים במנגנוני ביטחון למקרה של חסימה באחד מהם. אם למשל תיווצר בעיה בעורק התרדמה הימני, יוכל עדיין החציון הימני לקבל דם דרך עורק התרדמה השמאלי, הממלא את ענפיו של העורק הימני לאחר נקודת החסימה באמצעות המעגל של ויליס. באופן דומה, חסימה של שני העורקים האחוריים לא תגרום בהכרח להפסקה באספקת הדם לחלקיו האחוריים של המוח, שכן הדם יגיע דרך המערכת הקדמית והמעגל של ויליס אל העורקים האחוריים. מנגנונים כאלו של אבטחת הספקת הדם קיימים לא רק ברמה של כלי הדם הראשיים של המוח, אלא, ובעיקר, ברמה של הענפים הקטנים, המתפצלים מהם לכל אזור ואזור של המוח. מערכת ביטחון זו מצליחה למלא את תפקידה טוב כל כך, עד כי הפרעות רבות בזרימת הדם המוחית, כלומר אירועים מוחיים, לא יורגשו כלל על ידינו. בצילום המוח של רבים מהפונים אלינו לאחר אירוע מוחי נראה שהם כבר עברו אירועים קודמים "שקטים". מה שאירע במקרים שקטים אלו הוא, שלפני שחסימת כלי-דם קטן אחד גרמה להפרעה משמעותית באספקת החמצן לאזור המוחי שהוא אחראי עליו, הספיקה מערכת כלי הדם לספק את צרכיו של אותו אזור באמצעות ענפים מכלי דם סמוכים. אולם תהליך זה לא יימשך תמיד, ככל שתופעת הטרשת של כלי הדם המוחיים תתקדם והחסימות מרובות יותר, או שהן תתרחשנה באופן מהיר מאוד או בנקודות חשובות במיוחד בהסתעפות כלי-הדם המוחיים – לא יצליחו מנגנוני הביטחון למלא את תפקידם בהצלחה מלאה, ואז תיפגע הפעילות של תאי המוח באותו אזור.ר.

אופן התסמונת של אירועים מוחיים

לאור היחסים בין כלי הדם המוחיים לבין אזורי המוח השונים ולאור היחסים בין אזורי המוח השונים ותפקידיהם במערכת העצבים – ניתן אולי להבין את המגוון הרחב כל כך של התסמונות של אירוע מוחי.

          אירוע מוחי יכול לפגוע בתפקוד בודד, כגון היכולת להשתמש בתקשורת (בשפה) או לבצע פעולות ביד או ברגל, והוא יכול לפגוע במספר (כמה) תפקודים בו בזמן. השוני במידת הנזק הנגרמת תלוי בהיקף הפגיעה בכלי הדם. האם נסתם עורקיק, שהוא תת-ענף של עורק ראשי, או האם נסתם העורק הראשי עצמו. האופי של הנזק יהיה תלוי באיזה עורק נסתם ולאיזו מערכת הוא שייך. כאשר נסתם אחד הענפים הראשים של עורק התרדמה השמאלי, ייפגעו תפקודים שבאחריות החלקים הקדמיים של חצי-הדור השמאלי. צירוף הפגיעות המאפיין,  נקרא על ידינו תסמונת עורק התרדמה השמאלי. בהמשך נשוב לדון ביתר פירוט בתסמונות שונות של נזק מוחי, שכן הכרתן על ידי בני משפחת החולה יכולה לעזור להם להבין טוב יותר את התנהגותו.

          השוני בין אירוע מוחי למשנהו יכול להתבטא לא רק בסוג הפגיעה ובהיקפה, אלא גם במהלך שלה. הפגיעה של אירוע מוחי יכולה להימשך דקות או שעות ולחלוף, או להיוותר באופן קבוע. במקרה הראשון, קרוב לוודאי שמערכת הביטחון של כלי הדם המוחיים הצליחה לפתור את הבעיה. במקרה השני, ההפרעה באספקת הדם לא נפתרה במהירות מספקת כדי לשמר את פעילותם התקינה של אזורי המוח שנפגעו.

 חזרה לעמוד קודם