הגישות הטיפוליות להשגת שיקום מוטורי

הגישה הטיפולית הנפוצה היום בשיקום לאחר אירוע מוחי ,היא הגישה לפי העיקרון שהוצע בשנות השבעים על ידי הפיזיותרפיסטית היהודייה ברטה בובט. גישת הטפול עפ"י בובט מבוססת על עקרון השלמות, טפול בכל הגוף ולא רק בגפיים המשותקות. לפני גב' שבובט החדירה את רעיונותיה בעניין התרגול לאחר אירוע מוחי היה האדם המשותק משתמש ברגלו הבריאה כדי להתקדם קדימה, ואילו רגלו החולה שימשה רק למשען. האסימטריה הזו כללה גם את הגפיים העליונות. לעיתים קרובות היו אנשים אלו משתמשים אך ורק ביד הבריאה, ולא ניצלו את ידם החלשה, גם אם היא יכלה לשמש אותם באופן חלקי, ולעיתים אף יותר מזה.

   להתפתחות האסימטריה הזו הייתה משמעות שלילית, שהתבטאה בכמה דרכים:

א.      משוקמים אלו לא ניצלו את כל הפוטנציאל הגופני שלהם. הצד המשותק לא שוקם באופן מלא, ולעיתיםאףהוזנח והתנוון. אי-מימוש הפוטנציאל יכל להתבטא בכך שאנשים אלו היו מוגבלים לצעידה על משטח ישר ופשוט, כמו רצפת ביתם, אך לא עלו וירדו במדרגות או יצאו מביתם. ההליכה האסימטרית תרמה לריבוי נפילות ותאונות.

ב.     כתוצאה מהזנחה ומתת-שימוש נוצרו בגפיים המשותקות בעיות אורטופדיות וריאומטיות, שדרשו בעצמן טיפול. יד משותקת שלא הובאה למלוא הפוטנציאל השיקומי שלה מפתחת לעיתים קרובות כיווץ ספסטי במרפק ובמפרק כף היד. במשך הזמן הופך קיצור השרירים המכווצים לבלתי הפיך, והמיפרק סביב שרירים הופך מקור לכאבים עזים. כאשר הרגל אינה משמשת להליכה באופן נורמלי, אלא כמשענת בלבד, נוטה גם היא לפתח בעיות מפרקיות,וכתוצאה מכך מתפתחים תהליכים ניוונים של הירך והברך.

ג.      העובדה שהמחלים לא הצליח לשוב לתבניות תנועה בריאות גרמה להפרעה קשה בתדמית העצמית שלו והדגישה לאורך שנים  את נכותו. למעשה, השיקום של אנשים אלו, גם כאלו ששבו לכל עיסוקיהם הקודמים, לא היה מלא כלל ועיקר.

על רקע מצב זה העלתה בובט את הרעיון העיקרי של תורתה: הצורך להחזיר להמיפלג (החולה הסובל משיתוק במחצית גופו) את הסימטריה התנועתית שלו עד כמה שניתן. לשאיפה זו יש משמעות מעשית רבה. מצד אחד, נשאף לתרגל את תנועותיו של המחלים באופן סימטרי מן הרגע הראשון שהדבר יתאפשר. מצד שני, נגביל במידה מסוימת את השימוש האפשרי בגפיים הבריאות, כדי להכריח את הגפיים החלשות להתאמן. משמעות הדבר היא שעלול להיווצר מצב שבו, לדוגמה, ירצה המחלים לנצל את ידו הבריאה כדי להיעזר בה בעת ניסיונו לקום מהמיטה, ואנחנו נמנע זאת ממנו, כדי לאלץ אותו להשתמש בטכניקה שבה מנוצלות שתי הידיים. מאותן סיבות אנו יכולים לדחות בכמה שבועות את תחילת אימוני ההליכה שלו, עד אשר יוכל להניח די משקל על הרגל החלשה, כדי למנוע התפתחות של תבנית הליכה אסימטרית. להצלחתה של גישה כזו נדרש שיתוף פעולה טוב מצד המטופל ובני משפחתו, ויש ליישמה במשך כל היממה,ולא רק בזמן הטפול הפיזיותרפי. עד שיושמה שיטתה של בובט נהוג היה לתרגל את המחלים תוך הדגשה של ההישגים התפקודיים שלו. לשם כך הוא נתבקש לנצל את כל המשאבים הגופניים שלו, כלומר את גפיו הבריאות ואת הגפיים המשותקות. בובט שמה לב לעובדה, שרבים מהאנשים שטופלו בדרך זו ושבו לבתיהם, השתמשו בגפיים המשותקות בתבניות תנועה לא בריאות שתרמו גם הן להחלמה לא מלאה בעתיד. בתרגילים שפותחו על ידה הושם דגש על רכישת תבניות תנועה בריאות לפני שמתחילים להתשמש בגפה החולה לצרכים מעשיים. למעשה, מדובר כאן בעיקרון של דחיית הישגים מיידיים, כדי לשפר את ההישגים הקבועים של תהליך השיקום. אם מצב המחלים היה בינוני מלכתחילה, יש לשער שיתחילו לתרגל אותו תוך הדגשת הסימטריות ותוך דחיית ההישגים המיידים, כדי להגיע בסופו של השיקום לתוצאות הטובות ביותר, אך אם המצב הראשוני קשה יותר, והמחלים חייב לגלות את היקף הנזק שנגרם לו, התהליך יהיה הפוך. סביר שהוא יתנהג כאילו שני הצדדים של גופו משרתים אותו היטב, כלומר הוא לא יהיה מודע לאסימטריה הקשה שמאפיינת כעת את גופו. תפקידנו אז יהיה דווקא להדגיש אותה לפניו, ולהביאו למודעות לבעיותיו מהר ככל האפשר. אין כאן סתירה, אלא רצף. על המחלים מאירוע מוחי קשה להיות מודע היטב לאסימטריה בגופו, כדי שיוכל להתקדם בתהליך ההחלמה ולרכוש מחדש את כל טווח התנועה המלא והסימטרי שלו.  בשלב הראשון הוא ילמד להישען על רגלו הבריאה, כדי להתרומם ולעבור מהמיטה לכיסא הגלגלים, אולם לאחר שישיג זאת, נדרוש ממנו להעביר את מרכז הכובד שלו בחזרה לקו האמצע, כדי לחלקו במידה שווה בין שתי הרגליים, כך שהרגל החלשה תתחיל למלא את תפקידה.כאשר מדובר באירוע מוחי בעוצמה 'בינונית' לא קיימת בעיה של חוסר מודעות לשיתוק והמחלים מתנהג בהתאם, כי דרגת השיתוק אינה מאוד קשה, ואז אפשר נתחיל לאמן אותו מיד, תוך הדגשת הסימטריה והשימוש בגפיים החלשות ולא הבריאות.

לתורתה של בובט היבטים אחרים, לא פחות חשובים. לדוגמא, הניסיון למנוע התפתחות של התכווצות יתר – ספסטיות – בגפיים החלשות. כאשר מאמצים במיוחד את הגפיים הבריאות, כדי לנייד כיסא גלגלים למשל, עלול להתפתח כיווץ שרירים ספסטי בגפיים החלשות. אנו מעוניינים למנוע, עד כמה שניתן, מצב זה. זו הסיבה שבגללה, בשלב הראשון של השיקום, נרצה לעיתים להגביל את השימוש שהמחלים יעשה ביד וברגל הבריאות, כדי לנייד את כיסא הגלגלים. שוב עולה העיקרון של דחיית הישג מידי בשיקום – התניידות עצמאיות במחלקה – כדי לשמור על הגפיים החלשות מפני תופעות בלתי רצויות, כמו התפתחות ספסטיות.

העובדה שהפעלת הגפיים הבריאות יכולה לגרום לכיווץ יתר של הגפיים החלשות קשורה בהתפתחות המוטורית שלנו. השליטה המוטורית שלנו בתחילת דרכנו כתינוקות, מאופיינת בכך שהמוח שולט על שני צידי הגוף כעל מקשה אחת. התינוק פותח וסוגר את ידיו בתנועת ראי זו לזו, ואין לו עדיין את האפשרות לשלוט בצד ימין ללא שהוא מפעיל את צד שמאל או להיפך. הכושר להפריד בין התנועות בכל צד בגוף יתפתח במהלך השנה הראשונה לחיים. ראינו, שכאשר מתרחש אירוע מוחי, חוזרת השליטה המוטורית לרמה פרימיטיבית, המאופיינת בתבניות תנועה. כלומר תנועה של כל חלקי הגפה ביחד, ללא אפשרות להפריד ביניהם. לעיתים רחוקות יתנהג הצד החולה בתנועות ראי לתנועות של הצד הבריא. אנו מבקשים מהמחלים לסגור את כף ידו הבריאה, ובאופן בלתי רצוני הוא סוגר גם את כף ידו החולה, שאותה לא הצליח להפעיל לפני רגע. בדרך כלל אין ההפעלה המוקרנת מהצד הבריא מסוגלת ליצור תנועות מלאות של הצד השני. בכל זאת, בשלבים הראשונים שלאחר אירוע מוחי קשה שגרם לשיתוק מלא של הגפיים אנחנו מנצלים תכונות אלו, כדי לעורר את הגפיים המשותקות.  הפיזיותרפיסטית האמריקאית ברנסטרום, ביססה את שיטת הטיפול שלה על הפעלה זו של הצד החלש באמצעות הצד הבריא, באופן הפוך למעשה לשיטתה של בובט. על פי תורתה של ברנסטרום פותח המדד של פוגל מייר להערכת ההחלמה המוטורית לאחר אירוע מוחי.

השימוש בגירויים תחושתיים, כדי לעורר את מרכזי המוח המוטוריים שניזוקו, באמצעות הפעלת המסלול הפרימיטיבי של גירוי-פעולה שנמצא בבסיס התנועתיות שלנו, נמצא בבסיס התרגול הטיפולי, ומודגש במיוחד על ידי חלק מהשיטות. רעיון אחר שנמצא בבסיס אחת מהשיטות, השיטה של שפארד וקאר,  הוא הצורך לתרגל תנועות קונקרטיות וספציפיות, כמו למשל את התנועה של היד אל הפה, ולא להתבסס על ההנחה שניתן ליישם את מה שנלמד בתרגיל אחד לכל טווח התנועות האפשרי. מבחן תנועתיות בסיסי המאפשר לנו להעריך יכולות תנועתיות ברמה התפקודית הוא המבחן של RIVERMEAD MOBILITY INDEX.

אין לנו כיום עדות מדעית לכך ששיטה אחת טובה מהשנייה. לכן מוצדק לפעול לפי המקרה האינדיווידואלי העומד לפנינו. עבודתו של המשקם ושל המשוקם מתנהלת במתח מסוים בין גישות טיפול איכותיות ופונקציונליות. הגישה הראשונה המדריכה את המתרגל הטיפולי היא הגישה הפסיליטטורית, הבאה לחדש את השליטה על הגפיים המשותקות. לעומת זאת, הגישה הקומפנסטורית מחייבת את השימוש בגפיים הבריאות, כדי להשיג את אותן התוצאות.